「大糖時(shí)代」：1.1億中國(guó)糖尿病人和每年6000億的治療費(fèi)用
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糖尿病早已不是少數(shù)有錢人才會(huì)得的「富貴病」，你離糖尿病有多遠(yuǎn)？
——「糖尿病？不，我要得還早著呢。」
——「我身體好好的，不可能有糖尿病。」
此類(lèi)「無(wú)知無(wú)畏」的言論經(jīng)常出現(xiàn)在許多醫(yī)生與病人的對(duì)話(huà)中，大多數(shù)人對(duì)自己是否得了糖尿病沒有清晰認(rèn)知。另一方面，統(tǒng)計(jì)數(shù)字卻表明我國(guó)糖尿病患者數(shù)量在迅速增加，且未被診斷的「隱形」糖尿病人還有很多。
糖尿病早已不是少數(shù)有錢人才會(huì)得的「富貴病」，你離糖尿病有多遠(yuǎn)？
01糖尿病大國(guó)
例行先看數(shù)據(jù)。
糖尿病是慢性漸進(jìn)性的非傳染性疾病，以血液內(nèi)葡萄糖（血糖）水平不斷升高為特徵，其發(fā)生或是因為胰腺不能分泌足夠的胰島素來(lái)調(diào)整血糖，或是因為身體不能有效使用其所分泌的胰島素。
世界衛(wèi)生組織（WHO）在《全球糖尿病報(bào)告》稱(chēng)，2014年全球有4.22億人（或人口的8.5%）患有糖尿病，大多數(shù)生活在發(fā)展中國(guó)家。
國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新發(fā)布的《2017年全球糖尿病地圖》顯示，2017年全球有4.25億成年人是糖尿病患者，同比上一年增長(zhǎng)2.41%；2015年全球20-79歲年齡組人群中，大概有500萬(wàn)人死於糖尿病。
由於中國(guó)龐大的人口基數(shù)，貢獻(xiàn)了全世界1/3的糖尿病患者。中國(guó)成年人的糖尿病患病率為9.7%~11.6%，糖尿病患病人群約1.1億。2017年，我國(guó)糖尿病標(biāo)化死亡率為10.25%。
糖尿病主要有四種類(lèi)型，多為2型和1型。其中大部分患者是2型糖尿病，佔90%以上，1型糖尿病約佔5.0%，城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%，其他類(lèi)型糖尿病僅佔0.7%。
社會(huì)老齡化、城鎮化這些趨勢(shì)進(jìn)一步加劇了問(wèn)題的複雜性。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》，數(shù)次糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況如下：
我國(guó)未診斷的糖尿病比例高於發(fā)達(dá)國(guó)家：2007~2008年全國(guó)20歲以上成人糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者佔總數(shù)的60%，儘管較過(guò)去調(diào)查有所下降，但遠(yuǎn)高於發(fā)達(dá)國(guó)家（美國(guó)約48%）。
男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007~2008年的調(diào)查中，調(diào)整其他危險(xiǎn)因素後，男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%，而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%。
國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，但從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。
02我國(guó)何以成為糖尿病大國(guó)？
事實(shí)上，我國(guó)的1型糖尿病比例是很低的，成為糖尿病大國(guó)主要源於2型糖尿病的急劇增加。
根據(jù)上述流行病學(xué)調(diào)查顯示，1980年2型糖尿病的患病率為0.67%，1994年2.28%，2008年猛增至9.7%，到2017年的11.6%，可謂是狂飆式增長(zhǎng)了。
在短期內(nèi)糖尿病患病率的急劇增加可能有多種原因：
城市化：中國(guó)城鎮人口佔全國(guó)人口比例已從2000年的34%上升到2006年的43%。
老齡化：中國(guó)60歲以上老年人的比例逐年增加，2000年為10%，到2006年增加到13%。2007~2008年調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比20~30歲的人患病率高10倍。在調(diào)整其他因素後，年齡每增加10歲，糖尿病患病率增加68%。
上述兩(liǎng)個(gè)原因很好理解，還有的原因就是中國(guó)人越來(lái)越胖了，也有一部分人群可能是管不住嘴、邁不開(kāi)腿。
生活方式改變：城市化導(dǎo)致人們生活方式的改變，每天體力活動(dòng)明顯減少，但熱量攝入並沒有減少，脂肪攝入在總能量攝入中所佔比例明顯增加。同時(shí)，生活節(jié)奏的加快也使得人們長(zhǎng)期處於應(yīng)激環(huán)境，這些改變可能與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。
肥胖和超重的比例增加：在2007~2008年調(diào)查的資料中，按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，超重人口佔25.1%，肥胖佔5%，與1992年及2002年相比較均大幅增加。
還有就是遺傳基因的關(guān)係，中國(guó)人可能為糖尿病的好發(fā)人群。
中國(guó)人的易感性：當(dāng)肥胖程度相同時(shí)，亞裔人糖尿病風(fēng)險(xiǎn)更高。與白人相比較，在調(diào)整性別、年齡和體重指數(shù)（BMI）後，亞裔人糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比為1.6。發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的華人糖尿病的患病率和發(fā)病率高於白種人，也支持中國(guó)人是糖尿病易感人群的論點(diǎn)。
糖尿病患者生存期增加：隨著對(duì)糖尿病患者各種併發(fā)症的危險(xiǎn)因素控制水平的改善，以及對(duì)併發(fā)症治療水平的提高，糖尿病患者死於併發(fā)症的風(fēng)險(xiǎn)已明顯下降。
03沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
2010年，全世界11.6%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用花費(fèi)在防治糖尿病上，WHO估計(jì)2005~2015年，中國(guó)由於糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5577億美元。
糖尿病對(duì)於醫(yī)療衛(wèi)生體系和社會(huì)來(lái)說(shuō)都是一個(gè)巨大的負(fù)擔(dān)。與正常血糖人群相比，糖尿病患者住院的天數(shù)每增加1倍，醫(yī)療費(fèi)用就增加2.4倍。IDF發(fā)布的《糖尿病概覽》顯示，2015年中國(guó)糖尿病的總支出在551億~884億美元之間。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年我國(guó)糖尿病醫(yī)療消耗為803.30億元，消耗了5.4%用於慢性病醫(yī)療費(fèi)用補償的社保基金。
隨著醫(yī)療服務(wù)需求的提升和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的增加，這種增長(zhǎng)趨勢(shì)還會(huì)繼續(xù)。按照以往糖尿病醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)展特徵，2020年糖尿病醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)到1437.4億元，到2040年，中國(guó)在糖尿病相關(guān)疾病的衛(wèi)生總費(fèi)用將會(huì)達(dá)到720億美元。
2012年，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系在已確診2型糖尿病病例上的支出約為1760億美元，其中約61%的費(fèi)用用於糖尿病併發(fā)症治療；英國(guó)糖尿病患者消費(fèi)佔NHS總預算10%，其中80%源於併發(fā)症治療。在我國(guó)治療糖尿病的總費(fèi)用中，84.6%是用於治療相關(guān)併發(fā)症的費(fèi)用（包含住院和手術(shù)的費(fèi)用）。
糖尿病的另一大可怕之處在於其併發(fā)症。急性併發(fā)症主要有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)及低血糖發(fā)作。慢性併發(fā)症的主要原因是長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷，比如微血管病變主要為糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病及糖尿病周圍神經(jīng)病變；大血管病變包括嚴(yán)重的心腦血管事件，如心肌梗死、腦血管病變甚至腦卒中。其他慢性併發(fā)症包括抑鬱、痴呆、性功能障礙等。
圖源：《IQVIA聚焦慢性疾病的管理與保障》
併發(fā)症費(fèi)用支出也佔了糖尿病治療總費(fèi)用的絕大部分。美國(guó)醫(yī)藥分析機(jī)構(gòu)IQVIA計(jì)算結(jié)果顯示，在現(xiàn)行管理模式下，我國(guó)糖尿病的直接花費(fèi)每年約為6210億元人民幣，包括5930億元的併發(fā)症治療費(fèi)用和280億元的糖尿病治療費(fèi)用（血糖控制和心血管危險(xiǎn)因素控制藥物）。未經(jīng)治療的糖尿病人群則會(huì)因為併發(fā)症等情況產(chǎn)生更多醫(yī)療成本，估計(jì)為11220億元。
目前，我國(guó)33.4%的糖尿病醫(yī)療費(fèi)用需要由患者自行承受，給不少家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病醫(yī)療費(fèi)用以門(mén)診費(fèi)用為主，佔比為61.0%，住院費(fèi)用佔比為39.0%，門(mén)診費(fèi)用中藥品費(fèi)用佔比為3.8%，糖尿病住院費(fèi)用中藥品費(fèi)用佔比為31.8%。
04複雜的糖尿病藥物與市場(chǎng)
降糖藥的用藥既多元又複雜，根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》：
糖尿病治療藥物主要可以分為口服降糖藥和胰島素兩(liǎng)大類(lèi)，其中口服降糖藥又可進(jìn)一步分為胰島素促泌劑（磺醯脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、二肽基肽酶IV抑制劑和胰高血糖素樣肽1類(lèi)似物等）、胰島素增敏劑（雙胍類(lèi)和噻唑烷二酮類(lèi)）、鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑以及α-葡萄糖苷酶抑制劑等。根據(jù)IQVIA數(shù)據(jù)，從市場(chǎng)規(guī)模上看，口服降糖藥與胰島素約各佔一半。
1型糖尿病患者是身體無(wú)法生產(chǎn)足夠的胰島素，需終身使用胰島素進(jìn)行治療，也稱(chēng)胰島素依賴型糖尿病。
更大的市場(chǎng)來(lái)自於2型糖尿病患者，也稱(chēng)非胰島素依賴型糖尿病，一線(xiàn)首選治療藥物為二甲雙胍，血糖控制不佳時(shí)可加用其他口服降糖藥或胰島素。
在藥品使用方面，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)幾乎涵蓋糖尿病患者的治療需求，包括12種胰島素，8種甲類(lèi)，4種乙類(lèi)；阿格列汀、利格列汀、沙格列汀、維格列汀、西格列汀共5個(gè)DDP-4抑制劑；格列齊特II、米格列醇、米格列奈鈣進(jìn)入醫(yī)保乙類(lèi)；格列美脲、阿卡波糖乙類(lèi)升為甲類(lèi)；取消吡格列酮、羅格列酮的使用限定範圍；GLP-1受體激動(dòng)劑利拉魯肽通過(guò)高價(jià)藥談判進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄。
口服降糖藥上，從市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局上看，α-葡萄糖苷酶抑制劑為第一大品種，市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)40億元。
其他藥物，雙胍類(lèi)作為經(jīng)典用藥，藥效穩(wěn)定，市場(chǎng)份額穩(wěn)定中略有增長(zhǎng)；磺脲類(lèi)、格列酮類(lèi)和格列奈類(lèi)藥物銷(xiāo)售穩(wěn)定；2005年以後於國(guó)外上市的GLP-1受體激動(dòng)劑、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑類(lèi)藥物，由於藥效好、使用方便等原因在海外市場(chǎng)份額不斷提升，但由於價(jià)格昂貴，大約僅佔國(guó)內(nèi)口服糖尿病藥物市場(chǎng)的5.6%，遠(yuǎn)低於發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)超過(guò)50%的比例。未來(lái)隨著我國(guó)用藥結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步升級(jí)和醫(yī)保目錄擴容，市場(chǎng)廣(guǎng)闊。
今年2月26日，禮來(lái)的GLP-1受體激動(dòng)劑周製劑度拉糖肽在中國(guó)獲批。6月16日，度拉糖肽（度易達(dá)）正式上市。至此，國(guó)內(nèi)已有包括諾和諾德、豪森、三生製藥等多家GLP-1藥物上市。
度拉糖肽適用於成人2型糖尿病患者的血糖控制，包括單藥以及接受二甲雙胍和/或磺脲類(lèi)藥物治療血糖仍控制不佳的患者。
國(guó)內(nèi)血糖控制情況不容樂觀(guān)，患者血糖達(dá)標(biāo)率僅為15.8%。在生活方式和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，口服降糖藥是常見(jiàn)的降糖方案，當(dāng)其療效不佳後，醫(yī)生會(huì)建議注射治療。
《糖尿病患者的注射給藥方式負(fù)擔(dān)研究報(bào)告》指出：90%患者認(rèn)為每日注射治療對(duì)日常生活造成影響，72%患者認(rèn)為每日注射治療的種種不便影響了他們遵照醫(yī)囑堅(jiān)持注射，32%的患者因為每日注射的不便考慮放棄注射治療。
許多需要注射治療的患者，或是出於對(duì)針頭的恐懼，或是因為每天注射不方便，產(chǎn)生了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)從而影響治療依從性，導(dǎo)致血糖控制不理想，甚至認(rèn)為是藥物療效有限，便自行停藥、換(huàn)藥，影響血糖達(dá)標(biāo)。
當(dāng)然，價(jià)格也是患者考量的另一大因素。21新健康查詢某網(wǎng)站的價(jià)格，度拉糖肽1.5mg:0.5ml一支價(jià)格約為420元，利拉魯肽3ml:18mg一支價(jià)格約為490元，艾塞那肽微球2mg*4支的價(jià)格為2085元，一支約為521元。一周一針，都不便宜。
為了進(jìn)一步拓展市場(chǎng)，各家藥企也是使出了渾身解數(shù)，能進(jìn)醫(yī)保是最大的利好。
放量的典型代表是諾和諾德的明星降糖藥利拉魯肽，在2017年通過(guò)與中國(guó)國(guó)家醫(yī)保局降價(jià)談判的方式，降價(jià)46%進(jìn)入了國(guó)家醫(yī)保目錄。2018年銷(xiāo)售收入增長(zhǎng)了73%，營(yíng)收5.21億丹麥克朗，約5.34億人民幣。
對(duì)於新上市的度拉糖肽定價(jià)，禮來(lái)中國(guó)總裁兼總經(jīng)理季禮文在接受21新健康採訪(fǎng)時(shí)表示，「這個(gè)產(chǎn)品定價(jià)我們採用了一致定價(jià)的策略，首先比較周製劑和日製劑的價(jià)格，同時(shí)就劑量在GLP-1藥品當(dāng)中進(jìn)行對(duì)比，此外也會(huì)比較當(dāng)地市場(chǎng)中人群的購(gòu)買(mǎi)力，考慮到患者的可支付性。事實(shí)上，我們所定價(jià)格低於去年年初上市的某周製劑藥品價(jià)格，非常遺憾這次我們沒有趕上醫(yī)保評(píng)審時(shí)間的窗口，因為數(shù)據(jù)抓取節(jié)點(diǎn)在去年的12月份。在產(chǎn)品上市同時(shí)啟動(dòng)了患者福利計(jì)劃(huà)，度易達(dá)相較目前同等劑量的GLP-1已上市藥品，這個(gè)價(jià)格是相當(dāng)甚至更低的。」
至於GLP-1市場(chǎng)有多大，禮來(lái)中國(guó)糖尿病產(chǎn)品事業(yè)部副總裁陳軍對(duì)21新健康表示，除了未診斷出來(lái)的患者，「一開(kāi)始診斷出來(lái)的並開(kāi)始用藥的糖尿病患者大概有4000萬(wàn)左右，按照治療規(guī)範是先用口服藥治療。在口服藥用二甲雙胍以及二甲雙胍聯(lián)用仍然血糖控制不好的這部分患者，是度易達(dá)最適合的群體，估計(jì)有數(shù)百萬(wàn)，而且會(huì)持續(xù)增加。」
根據(jù)EvaluatePharma數(shù)據(jù)，預計(jì)到2024年，抗糖尿病藥物市場(chǎng)是僅次於腫瘤的第二大治療領(lǐng)域，銷(xiāo)售額達(dá)600億美元，由於強(qiáng)勢(shì)的糖尿病藥物組合，諾和諾德將保持主導(dǎo)地位，其市場(chǎng)份額從2017年的29.7％增加到2024年的35.3％，貢獻(xiàn)來(lái)源於每周一次的GLP-1激動(dòng)劑Ozempic，其口服配方以及胰島素degludec產(chǎn)品組合（Tresiba，Xultropy，Ryzodeg）的持續(xù)增長(zhǎng)。
禮來(lái)預計(jì)將保持其第二的位置，2024的市場(chǎng)份額為14.2％，複合年增長(zhǎng)率3%，貢獻(xiàn)即來(lái)源於GLP-1激動(dòng)劑度拉糖肽Trulicity的持續(xù)增長(zhǎng)，且其將成為糖尿病患者中最暢銷(xiāo)的產(chǎn)品。
2024年抗糖尿病市場(chǎng)前五大藥品，圖源：EvaluatePharma
糖尿病早已不是少數(shù)有錢人才會(huì)得的「富貴病」，你離糖尿病有多遠(yuǎn)？
